Wenn du dich zum ersten Mal bei einer US-Krankenkasse anmeldest, musst du eine Menge lesen. Die Krankenversicherung kann an sich schon ein heikles Thema sein, und die verwendeten Begriffe sind für dich vielleicht neu. Wenn dich einige der in deiner Police verwendeten Begriffe verwirren, bist du nicht allein. Aber es ist wichtig, die Sprache zu lernen, um zu wissen, was abgedeckt ist und was nicht.
Im Folgenden findest du eine Liste gängiger Krankenversicherungsbegriffe mit ihrer Bedeutung und Beispielen für ihre Verwendung, damit du fundierte Entscheidungen über die von dir in Anspruch genommenen Leistungen treffen kannst.
Was ist eine Krankenversicherung?
Die Krankenversicherung ist eine Versicherung, in die du einzahlst und die dir später hilft, einen Teil der Kosten für deine medizinische Versorgung zu decken. Wie bei den meisten Versicherungen zahlst du jeden Monat eine Grundprämie. Diese Zahlung fließt in einen Fonds, aus dem das Unternehmen Ansprüche bezahlt. Dein Vertrag enthält zahlreiche Bestimmungen. Dazu gehören Vorschriften darüber, welche Ärzte oder Dienstleister du aufsuchen kannst, wie viel du im Voraus zahlen musst, welchen Anteil an den Gesamtkosten der Versicherer übernimmt (und welchen Anteil du selbst tragen musst) und vieles mehr.
Wenn du eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen musst, reichst du oder der von dir aufgesuchte Leistungserbringer einen Antrag bei der Versicherungsgesellschaft für die erhaltenen Leistungen ein. Die Versicherung zahlt dann den Anspruch in dem Umfang, der in deinem Vertrag festgelegt ist. Wahrscheinlich erhältst du auch eine Rechnung über einen Teil der Kosten.
Es gibt eine Vielzahl von Krankenversicherungstarifen, die sich in ihren Leistungsmerkmalen voneinander unterscheiden können. Auch der Umfang des Versicherungsschutzes kann sehr unterschiedlich sein. Vergewissere dich also, dass du weißt, welche Arten von Behandlungen deine Versicherung abdeckt und wie viel dich die einzelnen Leistungen kosten werden.
Krankenversicherung USA einfach erklärt: Die Krankenversicherung in den USA ist ein wichtiger finanzieller Schutz für jeden Einzelnen, jede Familie und jedes Unternehmen. Sie hilft bei der Deckung medizinischer Kosten, wenn eine Person oder eine Familie medizinische Versorgung benötigt. Im Allgemeinen wird die Krankenversicherung von einem Arbeitgeber angeboten, über den Markt gekauft oder über öffentliche Programme wie Medicaid und Medicare bezogen.
Selbstbeteiligung (Coinsurance)
Unter Selbstbeteiligung versteht man die Kosten, die du mit deinem Krankenversicherer teilst. Es handelt sich dabei um einen Prozentsatz der Gesamtkosten der Leistung nach Abzug des Selbstbehalts. In einigen Fällen gilt sie für alle Leistungen, meist ist sie jedoch von Leistungsart zu Leistungsart unterschiedlich. So zahlst du vielleicht nur 10 % für eine Standarduntersuchung, aber 50 % für eine komplexe Leistung.
Die übliche Form der Mitversicherung, die du auch in deinem Vertrag findest, ist die Aufteilung, bei der du einen bestimmten Anteil der Gesamtkosten einer Leistung zahlst und die Krankenkasse den Rest übernimmt. Die häufigste Aufteilung der Mitversicherung ist 80/20. Das bedeutet, dass der Versicherer 80 % der Kosten übernimmt und du die restlichen 20 % selbst tragen musst.
Selbstbeteiligung und dein Selbstbehalt (Deductible)
Die Selbstbeteiligung wirkt sich zusammen mit deinem Selbstbehalt auf deine Endabrechnung aus. Nimm die Gesamtkosten und zieh den Selbstbehalt ab. Der Betrag, der übrig bleibt, ist der Betrag, auf den die Selbstbeteiligungsklausel Anwendung findet.
Nehmen wir zum Beispiel an, du hast eine Rechnung über 1200 $ mit einem Selbstbehalt von 200 $ und einer Selbstbeteiligungsklausel von 80/20. Der Gesamtbetrag der Leistung (1200 USD) abzüglich des Selbstbehalts (200 USD) beträgt 1000 USD. Auf der Grundlage der 80/20-Mitversicherung würdest du 20 % (oder 200 $, also 20 % von 1.000 $) selbst tragen. Der Versicherer würde 80 % (800 $) übernehmen. Alles in allem hast du 400 $ gezahlt und deine Krankenkasse zahlt 800 $, um die Gesamtkosten von 1200 $ zu decken.
Koordinierung von Leistungen
Von Leistungskoordinierung spricht man, wenn dein Arzt oder ein anderer Leistungserbringer die Kosten für eine Leistung von mehr als einer Krankenkasse übernehmen lassen kann. Mit anderen Worten: Du kannst Leistungen von mehr als einer Krankenkasse erhalten. Wenn dies der Fall ist, wird dein Anbieter genau prüfen, wie die Kosten von den einzelnen Krankenversicherungen gedeckt werden, und dann die Zahlung aus einer oder beiden Quellen entsprechend den Bedingungen in jedem Vertrag veranlassen.
Wenn du nur eine Krankenkasse hast, entfällt die Koordinierung der Leistungen, da es keine andere Krankenkasse gibt, mit der die Leistungen koordiniert werden müssen.
So funktioniert die Koordinierung von Leistungen
Um zu erklären, wie das Verfahren funktioniert, nehmen wir an, du hast einen Krankenversicherungstarif, der bis zu einem Höchstbetrag von 1000 USD pro Jahr für eine bestimmte Leistung zahlt. Nehmen wir an, du bist auch in einem zweiten Tarif deines Partners versichert, der für dieselbe Leistung bis zu 500 USD pro Jahr zahlt. In diesem Fall spricht man von einem Doppelversicherungstarif. Wenn du die Mittel deines Haupttarifs ausgeschöpft hast und die Höchstgrenze pro Jahr erreicht ist, kannst du möglicherweise noch die Kosten im Rahmen des Tarifs deines Partners übernehmen lassen. Der Leistungserbringer würde die Leistungen koordinieren, um sicherzustellen, dass jeder Tarif einen Teil der Kosten übernimmt.
Wenn dein Haupttarif eine 80/20-Selbstbeteiligungsklausel für eine bestimmte Art von Leistung vorsieht und du doppelt versichert bist, übernimmt er 80 % der Kosten und du erhältst die 20 % von deinem zweiten Tarif. Da du dank der Koordinierung der Leistungen zwischen den beiden Krankenversicherungen doppelt versichert bist, zahlst du am Ende nichts aus eigener Tasche.
Wenn jedoch sowohl dein Haupttarif als auch dein zweiter Tarif eine 80/20-Mithaftung vorsehen, gilt dieses Verfahren nicht. Nachdem dein Haupttarif die 80 % gezahlt hat, kommt der zweite Tarif nicht für den Restbetrag auf, da er ebenfalls nur 80 % gezahlt hätte.
Angenommen, dein Haupttarif hat eine 50/50-Mitversicherung und dein zweiter Tarif hat eine 80/20-Mitversicherung. In diesem Fall würde die Koordinierung der Leistungen dazu führen, dass der Haupttarif 50 % und der zweite Tarif 30 % zahlt. Der Gesamtbetrag, den du erhalten würdest, beläuft sich immer auf 80 %, und es gibt keine Möglichkeit, Leistungen doppelt zu erhalten.
Zuzahlung
Die Zuzahlung ist ein fester Betrag, den du bei Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen zahlen musst. Deine Krankenkasse legt fest, für welche Arten von Leistungen Zuzahlungen anfallen. Zuzahlungen können für den gesamten Leistungsumfang eines Krankenversicherungstarifs in gleicher Weise gelten, müssen es aber nicht. Dies ist einer der vielen Gründe, warum du dich mit den Einzelheiten deines Vertrags vertraut machen solltest. Du solltest wissen, welche Kosten du in vollem Umfang übernimmst und welche du nur teilweise bezahlen musst. Zuzahlungen fallen vor allem bei normalen Arztbesuchen und beim Kauf von Medikamenten an. Zuzahlungen werden oft mit Selbstbeteiligungen verwechselt, aber sie sind nicht dasselbe.
Selbstbehalt (Deductible)
Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Geldbetrag, den du zahlen musst, bevor deine Krankenkasse einspringt und die Kosten übernimmt. Dabei handelt es sich um einen festen Betrag, den du aus eigener Tasche bezahlen musst.
Je höher der Selbstbehalt in deinem Krankenversicherungstarif ist, desto günstiger sind in der Regel deine Prämien. Der Grund dafür ist, dass du dich bei einem Krankenversicherungstarif mit hohem Selbstbehalt bereit erklärst, einen größeren Teil der medizinischen Kosten aus eigener Tasche zu zahlen, so dass der Versicherer weniger Prämien von dir verlangt.
Mit einem Krankenversicherungstarif mit hohem Selbstbehalt (HDHP) kannst du möglicherweise Geld bei den Prämien sparen. Wenn du einen HDHP hast, solltest du auch ein Gesundheitssparkonto in Betracht ziehen. Dabei handelt es sich um eine Art Sparkonto mit Steuervorteilen, das dir helfen kann, noch mehr Geld zu sparen.
Dein Selbstbehalt in Aktion
Um zu erklären, wie ein Selbstbehalt funktioniert, nehmen wir an, du hast einen Selbstbehalt von 50 $ für den zahnärztlichen Teil deiner Police. Deine Zahnarztrechnung beträgt 475 $. Wenn du die Rechnung bei der Versicherung einreichst, werden dir nur 425 Dollar erstattet, da du die ersten 50 Dollar der Kosten über den Selbstbehalt selbst tragen musst.
Die gute Nachricht ist, dass der Selbstbehalt nach seiner Begleichung bis zum Beginn der neuen Vertragslaufzeit, die in den meisten Fällen ein ganzes Jahr beträgt, nicht mehr gilt. Wenn du einen Monat später zum zweiten Mal zum Zahnarzt gehst, musst du den Selbstbehalt nicht noch einmal bezahlen, da du ihn bereits mit der ersten Rechnung für diesen Zeitraum gezahlt hast.
Der Selbstbehalt gilt nicht für alle Leistungen in gleicher Weise und kann je nach Art der Leistung im selben Tarif variieren. So kann eine Person beispielsweise einen Selbstbehalt von 10 $ für Sehhilfen, aber einen Selbstbehalt von 50 $ für Zahnbehandlungen und überhaupt keinen für Medikamente haben.
Meistens wird der Selbstbehalt als jährlicher Betrag angegeben. Das bedeutet, dass der Selbstbehalt wieder in Kraft tritt, wenn dein Tarif erneuert wird. Einige Leistungen, wie z. B. normale Arztbesuche, kannst du in Anspruch nehmen, ohne vorher den Selbstbehalt zu tragen. Wenn dein Krankenversicherungstarif sowohl dich als auch deine Familie abdeckt, kann für jedes Mitglied ein eigener Selbstbehalt gelten.
Doppelter Versicherungsschutz
Von doppeltem Versicherungsschutz spricht man, wenn du bei zwei Krankenversicherungen versichert bist oder wenn du eine zusätzliche Krankenversicherung abgeschlossen hast. Dies ist häufig der Fall, wenn du dich über deinen Arbeitgeber für die Krankenversicherung anmeldest. Dieser kann viele Optionen für eine Hauptkrankenversicherung sowie zusätzliche Optionen für Zahn- und Sehhilfen anbieten.
Eine Person kann in zwei Krankenversicherungsplänen versichert sein, ist aber nur in einem von ihnen als Hauptversicherter eingetragen. Der Hauptversicherte ist die in der Police zuerst genannte versicherte Person. Die Krankenversicherungsgesellschaft, bei der du als Hauptversicherter versichert bist, wird als Erstversicherer oder Erstanbieter bezeichnet.
Die Art und Weise, wie du in diesen Verträgen definiert bist, ist für die Koordinierung der Leistungen von Bedeutung. Dein primärer Leistungserbringer trägt den größten Teil der Kosten für eine Leistung und stellt dir zuerst in Rechnung. Wenn du in mehr als einem Tarif versichert bist, gelten die Regeln für die Leistungskoordinierung, um die Reihenfolge zu bestimmen, in der die einzelnen Versicherer zahlen.
Der Vorteil der Doppelversicherung
Für wen lohnt es sich, doppelt krankenversichert zu sein? Wenn eine Person bei zwei Krankenversicherungen versichert ist, kann sie von den Vorteilen profitieren und viel Geld bei der Gesundheitsversorgung sparen. Denn wenn der Haupttarif nicht mehr zahlt, z. B. bei einer Selbstbeteiligungsklausel, kann der zweite Tarif einspringen und den Restbetrag übernehmen. Der Versicherte hat dann möglicherweise nichts mehr zu zahlen.
Karenzzeit
Wenn es um die Gesundheitsfürsorge geht, ist eine Nachfrist die Zeitspanne, die eine Versicherungsgesellschaft dir gewährt, um deine Krankenversicherungsprämie nach dem Fälligkeitsdatum zu bezahlen. Wenn du nicht rechtzeitig zahlst und auch nach Ablauf der Nachfrist noch nicht gezahlt hast, kann dein Tarif gekündigt werden.
Jeder Krankenversicherungstarif ist anders, daher solltest du die Bedingungen in deinem Vertrag prüfen.
Beachte, dass die Versicherungsgesellschaft die Zahlung von Ansprüchen innerhalb der Nachfrist zurückhalten kann, bis die Prämie gezahlt ist.
Karenzzeit nach dem Affordable Care Act
Nach dem Affordable Care Act (ACA) gilt für Personen, die Prämienvorschüsse erhalten und ihre monatlichen Prämienrechnungen nicht vollständig bezahlt haben, eine 90-tägige Karenzzeit. Dies gilt nur, wenn sie mindestens einen Monat ihrer Police bezahlt haben. Wenn sie innerhalb der 90-tägigen Nachfrist nicht vollständig zahlen, kann ihr Versicherungsschutz gekündigt werden.
Lebenslänglicher Höchstbetrag
Wie der Name schon sagt, handelt es sich bei der lebenslangen Höchstgrenze um den Höchstbetrag, den die Krankenkasse während der gesamten Vertragslaufzeit zahlt. Schau dir deinen Vertrag genau an, denn möglicherweise gibt es zwei Höchstbeträge: einen für dich und einen für deine Familie, und auch diese Beträge sind nicht unbedingt identisch. Wichtig zu wissen: Für ACA-regulierte Tarife sind lebenslange Dollar-Obergrenzen bei den wesentlichen Gesundheitsleistungen ("essential health benefits") verboten; solche Limits findest du vor allem bei Reise- und Kurzzeitpolicen.
Mehrstaatige Krankenversicherung
Multistaaten-Krankenversicherung bedeutet, dass der Versicherer einen Plan in vielen Staaten betreibt. Das bedeutet jedoch nicht immer, dass du in allen diesen Staaten versichert bist. Auch hier solltest du deinen Vertrag genau lesen, bevor du dich an einem anderen Ort als dem Staat, in dem du deinen Wohnsitz hast (und der in deinem Vertrag aufgeführt ist), behandeln lässt.
Aus eigener Tasche
Aus eigener Tasche bezeichnet die Kosten, die du selbst bezahlen musst, ohne Unterstützung durch deinen Versicherer. Die Kosten aus eigener Tasche können den Betrag der Zuzahlung, der Mitversicherung, der Selbstbeteiligung oder aller drei Faktoren beschreiben, je nachdem, welche Rechnung du bezahlen musst und wo du im Zahlungsplan des Plans stehst. Der Begriff "jährlicher Höchstbetrag" bezieht sich auf den Betrag, den du für das ganze Jahr allein zahlen musst, mit Ausnahme der Prämien.
Vorerkrankung
Eine Vorerkrankung ist eine Krankheit, die bereits vor Beginn des Versicherungsvertrags bestand. Einige Tarife decken Vorerkrankungen ab, während andere sie vollständig ausschließen können.
Krankenversicherungen, die auf dem staatlichen Marktplatz abgeschlossen werden, müssen die Behandlung von Vorerkrankungen einschließen.
Ausschlüsse für Vorerkrankungen sind bei Reisekrankenversicherungen sehr üblich oder können bei Standardtarifen gelten, wenn du auf Reisen bist.
Lebst du in den Vereinigten Staaten und planst eine Reise ins Ausland?
Der Abschluss einer Auslandskrankenversicherung USA ist ein wichtiger Bestandteil des Reisens. Egal, ob du nur für einen kurzen Besuch verreist oder einen längeren Aufenthalt planst, du musst sicherstellen, dass deine medizinischen Bedürfnisse im Notfall abgedeckt sind.
Auslandskrankenversicherung oder Reisekrankenversicherung? Die Überseekrankenversicherung ist eine Art Krankenversicherung, die speziell für Personen gedacht ist, die sich für längere Zeit außerhalb der Vereinigten Staaten aufhalten wollen. Sie bietet medizinischen Schutz, während du im Ausland bist, und deckt Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und andere medizinische Behandlungen ab. Die Reisekrankenversicherung (Auslandsreisekrankenversicherung) ist für Reisende gedacht, die nur für eine bestimmte Zeit im Ausland bleiben wollen.
Die Quintessenz
Krankenversicherungen können verwirrend sein. Sprich immer mit einem Vertreter der Versicherungsgesellschaft, um dir die Funktionsweise erklären zu lassen, bevor du eine Versicherung abschließt. Wenn du Fragen zu neuen Bedingungen oder Regeln hast oder wissen möchtest, ob die Versicherung etwas abdeckt, kann er dir helfen, das Problem zu lösen. Einen Überblick über das ganze Thema geben dir unsere Seiten Gesundheit in den USA und Krankenversicherung beim US-Umzug; die Unterschiede der Versicherungsmodelle erklärt dir der Beitrag HMO, PPO, POS & EPO.