US-Krankenversicherung: Unterschiede zwischen HMO, PPO, POS & EPO

So verstehen Sie die Managed Health Care-Pläne der Staaten sowie deren Leistungen und bewahren den Überblick.

Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Point of Service (POS) und Exclusive Provider Organization (EPO) sind verschiedene Arten von amerikanischen Managed Health Care-Plänen. Aufgrund ihrer Ähnlichkeiten und Überschneidungen kann es verwirrend sein, sich für einen von ihnen zu entscheiden.

Jede Art von Krankenversicherungssystem in den USA bietet jedoch unterschiedliche Optionen für Ihre medizinischen und gesundheitlichen Leistungen. Den Unterschied machen dabei das Netzwerk der Versicherung sowie die Leistungserbringer des jeweiligen Plans. Diese können die Ärzte, die Ihnen zur Verfügung stehen, und die Orte der Leistungserbringung einschränken. Dem können Sie vorbeugen: Wenn Sie verstehen, worin sich die Pläne von HMO, PPO, POS und EPO unterscheiden, wählen Sie die perfekte US-Krankenversicherung ganz einfach, lassen sich Ihre medizinischen Behandlungen bezahlen und vermeiden so unangenehme Überraschungen.

Das Wichtigste über HMO, PPO, POS & EPO in Kürze

  • In den USA gibt vier Haupttypen von Krankenversicherungsplänen. Diese sogenannten Managed Health Care-Pläne sind: Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Point of Service (POS) und Exclusive Provider Organization (EPO).
  • Sie unterscheiden sich hauptsächlich im Versicherungsschutz innerhalb bzw. außerhalb des Netzwerks der jeweiligen Versicherung, in der Frage, ob Überweisungen erforderlich sind, und bei den Kosten.
  • Nachdem wir Ihnen hier die verschiedenen Arten von Managed Health Care-Plänen und ihre Unterschiede vorgestellt haben, erfahren Sie, wie Sie den richtigen Krankenversicherungsplan für sich und Ihre Familie auswählen.

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Arten von Managed Health Care-Plänen

Managed Health Care-Pläne sind US-Krankenversicherungspläne, die Verträge mit amerikanischen Gesundheitsdienstleistern und medizinischen Einrichtungen haben. Diese Verträge ermöglichen es Ihnen, einen reduzierten Preis für Dienstleistungen zu zahlen. Die Leistungserbringer und medizinischen Einrichtungen sind Teil eines Netzwerks. Ob die Versicherung die jeweiligen Kosten übernimmt, hängt davon ab, ob Sie innerhalb dieses Netzwerks bleiben oder Leistungen außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen.

Managed Health Care-Pläne sind zu einer beliebten Variante der Krankenversicherung in den USA geworden, mit der Sie Ihre Gesundheitskosten besser verwalten können. Die Art des jeweiligen Plans bestimmt, wie Sie Ihre medizinischen Leistungen in Anspruch nehmen.

Zu den wichtigsten Arten von US-Krankenversicherungsplänen gehören:

  • Health Maintenance Organization (HMO)
  • Preferred provider Organization (PPO)
  • Point of Service (POS)
  • Exclusive Provider Organization (EPO)

Bevor Sie sich für einen dieser vier entscheiden, sollten Sie vergleichen, wie restriktiv oder flexibel die Netzwerke sind, die diese Pläne nutzen. Jedes Netzwerk bestimmt, bei wem Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen können und wie Ihre medizinischen Ansprüche bearbeitet werden.

Angesichts des Wandels in der medizinischen Versorgung und im Gesundheitswesen in den Staaten suchen die Träger der Versicherung nach Möglichkeiten, die Kosten für sich und die Versicherten zu senken. Je engmaschiger das Netzwerk der Leistungserbringer ist, desto kosteneffizienter ist der Plan. Wenn Sie mit den Optionen vertraut sind, finden Sie die für Sie persönlich perfekte US-Krankenversicherung ganz einfach.

Einige US-Bundesstaaten bieten neben den vier Haupttypen auch sogenannte MCOs an. Bei ihnen handelt es sich um Managed Care-Pläne über Medicaid.

Es gibt verschiedene Arten von amerikanischen Krankenversicherungen bzw. Krankenversicherungsplänen. Die Unterschiede erscheinen dabei manchmal kompliziert und überwältigend. Deshalb konzentriert man sich oft nur auf grundlegende Dinge wie den Selbstbehalt, die Mitversicherung oder versucht, die Bedingungen der Krankenversicherungspolice zu verstehen. Tatsächlich steckt aber eine ganze Menge mehr dahinter.

Wenn Sie wissen, wie Ihr Plan der US-Krankenversicherung funktioniert, wissen Sie auch, wie viel Flexibilität er bei medizinischen Leistungen zulässt, wenn Sie Versorgung benötigen. Bei der Entscheidungsfindung helfen unterschiedliche Faktoren: Gibt es vom Arbeitgeber finanzierte Versicherungspläne oder Pläne über Familienmitglieder oder Partner? Wenn Sie feststellen, dass einer der Pläne besser für Sie geeignet ist, können Sie sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Es steht Ihnen aber auch frei, zwei Pläne in Anspruch zu nehmen, indem Sie einen Antrag auf eine Krankenversicherung mit doppeltem Versicherungsschutz stellen.

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Wie Managed Health Care-Pläne funktionieren

Managed Health Care-Pläne sind in den USA in der Regel kosteneffizienter als herkömmliche Fee-for-Service- (FFS) oder sogenannte Indemnity Krankenversicherungs-Pläne. Das liegt daran, dass sie die finanziellen Risiken der medizinischen Kosten zwischen den Mitgliedern, den Versicherungsplänen und den Beteiligten des Versicherungsnetzwerks aufteilen. US-Arbeitgeber, die einen Managed Health-Versicherungsplan unterstützen, zahlen einen Teil der Jahresprämie. Die Arbeitnehmer übernehmen die – oft geringeren – zusätzlichen Kosten. Im Jahr 2020 betrug die durchschnittliche Jahresprämie für eine Familienversicherung in den Staaten beispielsweise 21.342 US-Dollar. Davon entfielen 15.754 US-Dollar auf den Arbeitgeber und der Mitarbeiter zahlte die restlichen 5.588 US-Dollar pro Jahr.

Die Pläne der Krankenversicherungen in den USA unterscheiden sich von FFS- oder Indemnity-Plänen dadurch, dass die Mitglieder in der Regel einen "Hausarzt" aus dem Netzwerk der bereitgestellten Ärzte auswählen müssen. Durch die Zugehörigkeit zu einem Netzwerk erhalten die Versicherten Zugang zu dessen Leistungen von Gesundheitsdienstleistern zu festgelegten Tarifen. Auf diese Weise können die Kosten gesenkt werden.

Vor- und Nachteile von Managed Health Care-Plänen

Damit Sie sich selbst ein objektives Bild über die verschiedenen Angebote machen können, möchten wir an dieser Stelle kurz auf die positiven und negativen Seite dieser Krankenversicherungs-Pläne eingehen. 

Zu den Vorteilen dieser Pläne gehören:

  • Mitglieder profitieren von ermäßigten Tarifen und garantiertem Zugang zu Gesundheitsdiensten: Mit einem Managed Health Care-Plan haben Sie garantierten Zugang zu einem Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern in den USA. Solange Sie einen Arzt oder Spezialisten aus diesem Netzwerk aufsuchen, profitieren Sie von günstigeren Tarifen als für Behandlungen außerhalb dieser Angebote.
  • Abbechnungssysteme erleichtern den Papierkram mit Leistungserbringern innerhalb des Netzwerks: Wenn Sie Ärzte des Netzwerks aufsuchen, gibt es ein Abrechnungssystem, das den Papierkram und die Antragstellung erleichtert. Dies kann außerdem den Prozess beschleunigen.
  • Leistungserbringer haben einen kontinuierlichen Strom von Patienten und Kunden im Netzwerk: Ärzte und Leistungserbringer profitieren ebenfalls von Managed Health Care-Plänen, da sie wahrscheinlich mehr Patienten behandeln, die dem Netzwerk angehören. Das verschafft ihnen einen kontinuierlichen Strom von Patienten und ein gleichbleibendes Arbeitspensum.

Zu den möglichen Nachteilen zählen:

  • Weniger Flexibilität als FFS- oder Indemnity-Pläne: Im Vergleich zu Indemnity- oder FFS-Plänen sind Managed Health Care-Pläne weniger flexibel, da sie verpflichtet sind, zu einem Arzt zu gehen, der dem Netzwerk angehört. Tun Sie das nicht und suchen einen anderen Gesundheitsdienstleister auf, riskieren Sie, mehr (oder die gesamten Kosten) zu zahlen. Möglicherweise benötigen Sie außerdem eine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

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HMO, PPO, POS oder EPO?

Wenn Sie sich für einen Managed Health Care-Versicherungsplan in den USA entscheiden, ist es wichtig zu wissen, wie die einzelnen Tarife im Vergleich zueinander abschneiden.

HMO – Health Maintenance Organization

Eine Health Maintenance Organization (HMO) bietet die Möglichkeit, die Gesundheitsversorgung aller Mitarbeiter oder Mitglieder eines Unternehmens zu geringeren Kosten zu gewährleisten, indem sie mit bestimmten Ärzten, Krankenhäusern und Kliniken verhandelt. Die Inanspruchnahme dieser speziellen Anbieter ist Voraussetzung dafür, dass die ermäßigten Gebühren im Rahmen des US-Krankenversicherungsplans genutzt werden können. In einem HMO-Plan haben Sie die geringste Flexibilität, aber wahrscheinlich die einfachsten Erfahrungen mit der Geltendmachung von Ansprüchen, da das Netzwerk die Einreichung für Sie übernimmt.

PPO – Preferred Provider Organization

Eine Preferred Provider Organization (PPO) bietet geringere Kosten, wenn Sie das dazugehörige Netzwerk von Ärzten und Anbietern nutzen. Wahlweise können Sie auch zu einem Anbieter gehen, der nicht zum Netzwerk gehört, zahlen dann aber mehr.

POS – Point of Service

Bei einem Point of Service-Plan (POS) zahlen Sie in der Regel weniger, wenn Sie einen Anbieter aus dem Netzwerk in Anspruch nehmen. Bei einem POS-Tarif müssen Sie sich zudem eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen können.

EPO – Exclusive Provider Organization

Bei einer EPO, einer Exclusive Provider Organization können Sie unter den Anbietern innerhalb des Netzwerks wählen und müssen sich nicht für einen Hausarzt entscheiden. Allerdings ist es möglich, dass außerhalb des Netzwerks in Anspruch genommene Leistungen überhaupt nicht abgedeckt werden.

Plan

Versicherungsschutz & Einschränkungen d. Netzwerks

Überweisungen

Kosten aus eigener Tasche

HMO

Nur innerhalb des Netzwerks, außer in Notfällen

Normalerweise erforderlich

Niedrig

PPO

Flexibel, aber innerhalb des Netzwerks billiger

Eventuell nicht erforderlich

Hoch

EPO

Nur innerhalb des Netzwerks, außer in Notfällen

Eventuell nicht erforderlich

Höher als HMO, niedriger als PPO

POS

Flexibel, aber innerhalb des Netzwerks billiger

Erforderlich

Höher als HMO und EPO, niedriger als PPO


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Kostenvergleich zwischen HMO, PPO, POS und EPO

Laut einer Studie der Kaiser Family Foundation (KFF) zahlten Arbeitnehmer mit einer vom Arbeitgeber gesponserten Krankenversicherung in den USA 2020 einen durchschnittlichen Jahresbeitrag von 5.588 Dollar für eine Familienversicherung. Die durchschnittliche Jahresprämie für eine Einzelversicherung lag bei 1.243 Dollar pro Arbeitnehmer (über alle Pläne hinweg). Die Kaiser Family Foundation stellte außerdem fest, dass 47% der befragten Arbeitnehmer in einem PPO-Plan, 13% in einem HMO-Plan und 8% in einem POS-Plan eingeschrieben waren.

Von allen Plänen sind HMOs in der Regel am günstigsten. Laut der Umfrage der Kaiser Family Foundation zahlten Arbeitnehmer im Jahr 2020 eine Prämie von 1.212 Dollar für einen HMO-Plan mit Einzelversicherung.

In der Umfrage wurden die Kosten für EPOs nicht gesondert ausgewiesen. In der Vergangenheit hat die Kaiser Family Foundation EPO- und HMO-Pläne unter HMO zusammengefasst. EPOs können, solange man innerhalb des Netzwerks bleibt, ebenfalls kosteneffizient sein. Wenn Sie die Leistungen außerhalb des EPO-Netzwerks oder der Mitgliedskrankenhäuser in Anspruch nehmen, müssen die Kosten möglicherweise vollständig aus eigener Tasche bezahlt werden.

Und obwohl sie laut der Kaiser Family Foundation im Jahr 2020 die beliebtesten Tarife darstellten, können PPO-Tarife teurer sein als andere. Das liegt daran, dass z.B. durch einen höheren monatlichen Beitrag mehr aus eigener Tasche bezahlt werden muss. Die Umfrage ergab hier für 2020 einen durchschnittlichen Jahresbeitrag von 1.335 Dollar für eine Einzelversicherung zulasten des Arbeitnehmers.

POS-Pläne bieten die größte Flexibilität, sind aber auch teurer als HMOs und EPOs. Diese höhere Toleranz kostet einen in der Regel mehr, da es keine im Voraus ausgehandelten Vereinbarungen innerhalb des Netzwerks gibt. Die Kaiser Family Foundation fand heraus, dass ein Arbeitnehmer mit einer Einzelversicherung 2020 einen durchschnittlichen Jahresbeitrag von 1.419 Dollar bezahlen musste.

Wenn Sie sich für eine PPO, HMO, POS, EPO oder einen anderen Plan entscheiden, lohnt es sich auch, die Höhe des zu bezahlenden Selbstbehalts zu bedenken. Ein sogenannter High-Deductible Health-Plan (HDHP) könnte Ihnen bei den Prämienzahlungen Geld sparen. Die Kaiser Family Foundation hat herausgefunden, dass HDHPs 2020 am erschwinglichsten waren. Die durchschnittlichen Jahresprämien für eine einmalige Versicherung betrugen 1.061 US-Dollar pro Arbeitnehmer.

Bevor Sie einen Leistungserbringer aufsuchen, der nicht zum Netzwerk des jeweiligen Plans gehört, empfiehlt es sich, die Krankenkasse vorab anzurufen. Auf diese Weise verhindern Sie, dass Ihr Anspruch später abgelehnt wird und stellen sicher, dass Sie nicht zu viel aus eigener Tasche zahlen.

Welcher Plan ist der beste – HMO, PPO, POS oder EPO?

Alle US-Managed Care-Pläne in unterscheiden sich in Bezug auf die inkludierten Leistungen und den jeweiligen Selbstbehalt stark. Aus diesem Grund gilt es stets, Ihre persönlichen Bedürfnisse und Ihre Situation bei der Wahl eines Plans zur Krankenversicherung in den USA zu berücksichtigen.

Wenn Sie sich gerne von einem Hausarzt behandeln lassen, ist vielleicht ein HMO- oder ein EPO-Plan die beste Option für Sie.

Suchen Sie hingegen viele Fachärzte auf und wollen dafür nicht jedes Mal vorab zum Hausarzt, eignen sich PPO- oder POS-Pläne unter Umständen besser für Sie.

Bedenken Sie bei all Ihren Überlegungen stets, dass das PPO- oder POS-Angebot aufgrund der größeren Flexibilität auch höhere Kosten aus eigener Tasche fällig werden können. Darüber hinaus müssen Sie wahrscheinlich mehr zahlen, wenn Sie Fachärzte aufsuchen oder medizinische Leistungen außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen.

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