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Wie funktioniert der Selbstbehalt (Deductible) bei der US-Krankenversicherung?

Das müssen Sie wissen, um bei der Gesundheitsversorgung in den Staaten zu sparen.

Selbstbehalte in der Krankenversicherung können ein komplexes Thema sein – vor allem, wenn man unterschiedliche Krankenversicherungspläne vergleicht oder herausfinden will, wie viel die aktuelle Versicherung für eine bestimmte Ausgabe zahlt. Obwohl der Selbstbehalt in der Regel – unabhängig vom jeweiligen Versicherungsschutz – gleich funktioniert, gibt es in der Krankenversicherung verschiedene Arten von Selbstbehalten.

Wir sehen uns die gängigen Selbstbehalte der amerikanischen Krankenversicherung an, was sie bedeuten und wie sie zur Anwendung kommen. Mit diesen Informationen können Sie sich selbst ein Bild davon machen, wie viel Sie Ihre Krankenversicherung – zusätzlich zur Prämie – kosten könnte.

Das Wichtigste über Deductibles bei US-Krankenversicherungen in Kürze

  • Der Selbstbehalt der Krankenversicherung ist jener Betrag, den Sie für nicht präventive Leistungen selbst bezahlen, bevor Ihr Versicherungsschutz greift.
  • Selbstbehalte in der Krankenversicherung können kompliziert sein, da die meisten Verträge mehrere Deductibles beinhalten. Sie hängen von der Art der Versorgung oder des Versicherungsschutzes ab und gelten für ein oder mehrere Familienmitglieder.
  • Wenn Sie nicht wissen, wie die Selbstbehalte Ihres Plans geregelt sind, kann es passieren, dass Sie am Ende mehr für die versicherten Leistungen zahlen, als Sie erwartet haben.
  • Es gibt eine Reihe von Selbstbehalten bei Krankenversicherungen. Sie können sich auf einzelne Versicherte oder die ganze Familie, auf Leistungen innerhalb und außerhalb des jeweiligen Versicherungsnetzwerks sowie auf verschreibungspflichtige Arzneimittel beziehen.

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Was ist ein Selbstbehalt in der Krankenversicherung?

Ein Selbstbehalt ist der Geldbetrag, den Sie selbst für versicherte Leistungen bezahlen, bevor Ihre Krankenkasse ihrerseits Kosten übernimmt. Sobald Sie diesen Selbstbehalt erreicht haben, übernimmt die Krankenkasse einen Teil der Kosten Ihrer Behandlung. Dieser Anteil wird als sogenannte Coinsurance bezeichnet. Er kann beispielsweise so aufgeteilt werden, dass 80% des Betrags von der Krankenkasse und 20% von Ihnen bezahlt werden. Anstelle eines Selbstbehalts und einer Coinsurance gibt es bei einigen Plänen außerdem das sogenannte Copay. Dabei werden von Ihnen pro verschreibungspflichtigem Arzneimittel oder Arztbesuch ein fixer Betrag wie z.B. 25 oder 100 Dollar erhoben. Bei einigen Krankenversicherungen gibt es für versicherte Leistungen keinen Selbstbehalt. Wichtig ist dabei auch zu erwähnen, dass innerhalb des Netzwerks erbrachte Präventivleistungen in der Regel zu 100% von der Versicherungsgesellschaft übernommen werden.

Um dieses Prinzip anschaulicher zu machen, sehen wir uns ein Beispiel an: Wenn Sie einen Selbstbehalt von 3.000 Dollar haben, müssen Sie bei einem medizinischen Eingriff, der 2.500 Dollar kostet, den gesamten Betrag selbst tragen. Benötigen Sie später einen zweiten Eingriff, der ebenfalls 2.500 Dollar kostet, bezahlen Sie nur noch 500 Dollar, bis Ihr Selbstbehalt erreicht ist. Dann übernimmt Ihre Versicherung einen Teil der verbleibenden Kosten, z.B. 80%, und Sie müssten den Rest (in diesem Fall 20%) selbst aufbringen.

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Arten von Selbstbehalten bei US-Krankenversicherungen

Oft gibt es bei Krankenversicherungen in den USA unterschiedliche Selbstbehalte für die verschiedenen Versicherungskategorien. Doch auch wenn sich die Versicherungspolicen unterscheiden, sind die Arten von Selbstbehalten, die zur Anwendung kommen, doch dieselben. Generell gilt, dass Krankenversicherungen mit niedrigeren Monatsprämien einen höheren Selbstbehalt haben.

Individueller Selbstbehalt

Der individuelle Selbstbehalt gibt an, wie viel jeder einzelne Versicherte für seine abgedeckten Leistungen zahlen muss, bevor der Versicherungsschutz für eine Behandlung einsetzt. Wenn Sie und Ihr Ehepartner einen gemeinsamen Krankenversicherungsplan haben und der individuelle Selbstbehalt 1.000 Dollar beträgt, muss jeder von Ihnen 1.000 Dollar an eigenen Kosten aufwenden, bevor die Versicherung ihren Anteil an den Kosten übernimmt.

Nehmen wir dafür an, dass Sie 1.000 Dollar für eine versicherte medizinische Versorgung ausgeben und Ihr Ehepartner 500 Dollar. In diesem Beispiel würden Sie für den Rest des Jahres nur noch einen prozentualen Coinsurance-Betrag und etwaige Copays zahlen. Für Ihren Ehepartner würde hingegen weiterhin die vollen Kosten für die Versicherungsleistungen fällig, bis dieser entweder ebenfalls den individuellen Selbstbehalt oder den Familienselbstbehalt erreicht hat.

Für einige Leistungen – wie z. B. präventive Behandlungen – gilt bei den meisten Verträgen kein Selbstbehalt. Bei einigen Plänen kommt für Arztbesuche und verschreibungspflichtige Arzneimittel weder ein Selbstbehalt, noch Coinsurance zur Anwendung. Anstelle dessen wird ein Copay, also ein fixer Betrag erhoben.

Familienselbstbehalt

Während sich der individuelle Selbstbehalt auf die Ausgaben jeder einzelnen Person für die Gesundheitsversorgung bezieht, gilt der Familienselbstbehalt für die gesamten Ausgaben aller Versicherten desselben Plans. Er ist oft doppelt so hoch wie der individuelle Selbstbehalt – unabhängig davon, wie viele Familienmitglieder dem Versicherungsplan angehören. Hat der Haushalt gemeinsam den Familienselbstbehalt für versicherte Leistungen erreicht, beginnt die Versicherung für die versicherten Leistungen jedes einzelnen zu zahlen – selbst dann, wenn einige Mitglieder ihren individuellen Selbstbehalt noch nicht erreicht haben.

Im vorherigen Beispiel betrug der individuelle Selbstbehalt der Krankenversicherung 1.000 Dollar. Nun gehen wir davon aus, dass der Plan außerdem einen Familienselbstbehalt von 2.000 Dollar hat. Geben Sie in diesem Fall 2.000 Dollar für Ihre eigene Behandlung aus, decken Sie damit nicht nur den Selbstbehalt für sich selbst, sondern auch für alle anderen Versicherten desselben Plans ab. Das gilt auch, wenn diese ihren individuellen Selbstbehalt nicht erfüllt haben.

Selbstbehalte innerhalb & außerhalb des Netzwerks

Bei vielen Versicherungsplänen in den Staaten gibt es zwei weitere Arten von Selbstbehalten: netzinterne und netzfremde Selbstbehalte. Einige Pläne – wie z.B. PPOs (Preferred Provider Organizations) – schließen Verträge mit einem bestimmen Netzwerk an Ärzten ab. Dadurch können sie vergünstigte Leistungen anbieten. Entscheiden Sie sich allerdings für einen Arzt außerhalb dieses Netzwerks, sind die Selbstbehalte in der Regel höher. Der individuelle bzw. Familienselbstbehalt unterscheidet sich häufig für Leistungen innerhalb und außerhalb des jeweiligen Netzwerks.

Eine amerikanische Versicherung kann beispielsweise einen individuellen Selbstbehalt von 1.000 Dollar innerhalb des Netzwerks und gleichzeitig von 2.000 Dollar für Leistungen außerhalb des Netzwerks haben. Dasselbe gilt für den Familienselbstbehalt: Dieser beläuft sich dabei bei demselben Plan eventuell auf 2.000 Dollar innerhalb des Netzwerks und auf 4.000 Dollar außerhalb.

In diesem Fall ist es sehr wichtig, dass Sie sich darüber im Klaren sind, welcher Selbstbehalt Ihre Kosten abdeckt und welche Arten von Leistungen von Ihrer Versicherung übernommen werden, sobald dieser Betrag erreicht wurde. Haben Sie den vereinbarten Selbstbehalt für Leistung innerhalb des Netzwerks bezahlt, zahlt die Versicherung ihren Anteil an den Kosten. Für Behandlungen außerhalb des Netzwerks müssen Sie aber trotzdem noch 100% der Kosten übernehmen. Nehmen Sie sowohl netzinterne als auch netzfremde Leistungserbringer in Anspruch, wird es Sie mehr kosten, einen der beiden Selbstbehalte zu erreichen. Das kann den Wert Ihres Versicherungsplans erheblich schmälern.

Selbstbehalt bei verschreibungspflichtigen Medikamenten

Medikamente können durch einen reinen Copay (also einen Fixbetrag), eine Coinsurance mit Selbstbehalt oder eine Coinsurance ohne Selbstbehalt abgedeckt sein. Welche der Varianten zur Anwendungen kommt, hängt von der Art der Krankenversicherung, der Medikamentenkategorie und davon, ob die Medikamente von einem Leistungserbringer innerhalb des Netzwerks bezogen werden, ab. Der anwendbare Selbstbehalt kann dabei beispielsweise der höhere Selbstbehalt des jeweiligen Plans (individueller oder Familienselbstbehalt) oder eine spezifische Deductible für verschreibungspflichtige Arzneimittel sein, der erreicht werden muss, bevor die Versicherung diese abdeckt.

Es könnte zum Beispiel sein, dass ein Plan Generika mit einer direkten Zuzahlung von 25 Dollar abdeckt, bevorzugte Medikamente hingegen mit einer 50-prozentigen Coinsurance und ohne Selbstbehalt abdeckt. Wenn eine Krankenversicherung eine spezielle Deductible für verschreibungspflichtige Arzneimittel vorsieht, müssen Sie diesen Betrag für Rezepte selbst bezahlen, bevor die Versicherung die Kosten übernimmt – auch wenn Sie den Selbstbehalt bereits erreicht haben.

Nehmen Sie bestimmte Medikamente ein, so empfiehlt es sich, beim Vergleich der verschiedenen Krankenversicherungen darauf zu achten, dass diese im Leistungskatalog des jeweiligen Plans enthalten sind. Dabei hilft Ihnen z.B. der Planfinder von Healthcare.gov. Dort können Sie im Zuge der Wahl der richtigen US-Krankenversicherung eine Liste der abgedeckten Medikamente sowie die damit verbundenen Kosten einsehen.

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Höchstbeträge bei Selbstbehalten

Neben Deductibles, Copays und Coinsurance gibt es noch einen weiteren wichtigen Faktor, der sich auf die Höhe der Ausgaben bei Ihrer US-Krankenversicherung auswirkt. Ein Höchstbetrag legt fest, wie viel Sie pro Jahr für Ihren Plan aus eigener Tasche bezahlen müssen. Sieht dieser beispielsweise ein Maximum von 5.000 Dollar vor, so übernimmt Ihre Versicherung, sobald Sie diesen Betrag für versicherte Leistungen gezahlt haben, alle Kosten für den Rest des Jahres.

Prämien und Kosten, die nicht von Ihrem Plan abgedeckt werden, werden nicht als Ausgaben für den Höchstbetrag des Selbstbehaltes angerechnet. Bei Versicherungen mit höheren monatlichen Beiträgen ist das Maximum, das aus eigener Tasche bezahlt werden muss, mitunter schneller erreicht.

Verschiedene Arten von Versicherungsschutz, wie z. B. die Versorgung durch Leistungsträger innerhalb bzw. außerhalb des Netzwerks oder die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Medikamenten, können auch unterschiedlich hohe, maximale Beträge haben.

Für das Jahr 2022 beträgt das Maximum, das Sie für Leistungen innerhalb des Netzwerks höchstens aus eigener Tasche bezahlen dürfen, 8.700 Dollar pro Einzelperson und 17.400 Dollar pro Familie.

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Diese Fragen sollten Sie bei Kosten aus eigener Tasche und Selbstbehalten stellen

Da der Selbstbehalt in der Krankenversicherung von Plan zu Plan und oft auch innerhalb desselben Plans variiert, ist es wichtig, die jeweiligen Beträge zu kennen und zu wissen, wie er sich auf die eigenen Kosten auswirken kann.

Um herauszufinden, wie viel Geld Sie letztendlich aus eigener Tasche zahlen müssen, sollten Sie Ihrem Versicherungsanbieter folgende Fragen stellen:

  • Für welche Leistungen gilt ein Selbstbehalt?
  • Gibt es Leistungen, die keinen Selbstbehalt haben?
  • Bei welchen Leistungen gibt es einen Copay anstelle eines Selbstbehalts?
  • Für welche Leistungen gilt eine Coinsurance ohne Selbstbehalt?
  • Wie hoch sind die Beträge, die ich maximal selbst bezahlen muss?

Mit diesen Antworten können Sie besser feststellen, welche Pläne für Sie sinnvoll sind und ob sich eine Versicherung mit niedrigen monatlichen Beträgen für Ihre spezifischen Gesundheitsbedürfnisse lohnt.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Sollte man einen höheren Selbstbehalt bei der Krankenversicherung wählen?

Das kommt darauf an. Wenn Sie davon ausgehen, dass Sie Ihre Krankenversicherung häufig in Anspruch nehmen werden, kann es sinnvoll sein, im Voraus etwas mehr an Prämien zu zahlen. So erhalten Sie niedrigere Deductibles und möglicherweise auch einen niedrigeren Höchstbetrag. Sie möchten schließlich nicht in eine Situation geraten, in der Sie sich den Selbstbehalt nicht leisten und somit auch keine Behandlung erhalten können. Verfügen Sie jedoch über einen Notfallfonds, der diese Fälle abdecken kann und nehmen die Krankenversicherung nicht oft in Anspruch, ist dies unter Umständen eine gute Idee – insbesondere, wenn Sie eine Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt mit einem Gesundheitssparkonto kombinieren.

Warum bietet sich ein Gesundheitssparkonto an?

Ein Gesundheitssparkonto (in den Staaten als HSA, also Health Savings Account bekannt) in Verbindung mit einer Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt hat einige Vorteile. Vor allem, wenn Sie über einen großen Notfallfonds verfügen und die Krankenversicherung nicht oft in Anspruch nehmen. Geld kann steuerfrei auf ein HSA-Konto eingezahlt und dann steuerfrei abgehoben werden, um förderfähige Gesundheitskosten zu bezahlen. Außerdem können die Gelder in ein HSA investiert werden und so Jahr für Jahr steuerfrei wachsen; solange das Geld letztendlich für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird, kann es in jedem Fall steuerfrei abgehoben werden.

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