Krankenversicherungsschutz in den USA verstehen

Wenn Sie sich zum ersten Mal bei einer US-Krankenkasse anmelden, müssen Sie eine Menge lesen. Die Krankenversicherung kann an sich schon ein heikles Thema sein, und die verwendeten Begriffe sind für Sie vielleicht neu. Wenn Sie einige der in Ihrer Police verwendeten Begriffe verwirren, sind Sie nicht allein. Aber es ist wichtig, die Sprache zu lernen, um zu wissen, was abgedeckt ist und was nicht.

Im Folgenden finden Sie eine Liste gängiger Krankenversicherungsbegriffe mit ihrer Bedeutung und Beispielen für ihre Verwendung, damit Sie fundierte Entscheidungen über die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen treffen können.

Was ist eine Krankenversicherung?

Die Krankenversicherung ist eine Versicherung, in die Sie einzahlen und die Ihnen später hilft, einen Teil der Kosten für Ihre medizinische Versorgung zu decken. Wie bei den meisten Versicherungen zahlen Sie jeden Monat eine Grundprämie. Diese Zahlung fließt in einen Fonds, aus dem das Unternehmen Ansprüche bezahlt. Ihr Vertrag enthält zahlreiche Bestimmungen. Dazu gehören Vorschriften darüber, welche Ärzte oder Dienstleister Sie aufsuchen können, wie viel Sie im Voraus zahlen müssen, welchen Anteil an den Gesamtkosten der Versicherer übernimmt (und welchen Anteil Sie selbst tragen müssen) und vieles mehr. 

Wenn Sie eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen müssen, reichen Sie oder der von Ihnen aufgesuchte Leistungserbringer einen Antrag bei der Versicherungsgesellschaft für die erhaltenen Leistungen ein. Die Versicherung zahlt dann den Anspruch in dem Umfang, der in Ihrem Vertrag festgelegt ist. Wahrscheinlich erhalten Sie auch eine Rechnung über einen Teil der Kosten.

Es gibt eine Vielzahl von Krankenversicherungstarifen, die sich in ihren Leistungsmerkmalen voneinander unterscheiden können. Auch der Umfang des Versicherungsschutzes kann sehr unterschiedlich sein. Vergewissern Sie sich also, dass Sie wissen, welche Arten von Behandlungen Ihre Versicherung abdeckt und wie viel Sie die einzelnen Leistungen kosten werden.

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Selbstbeteiligung (Coinsurance)

Unter Selbstbeteiligung versteht man die Kosten, die Sie mit Ihrem Krankenversicherer teilen. Es handelt sich dabei um einen Prozentsatz der Gesamtkosten der Leistung nach Abzug der Selbstbehalt. In einigen Fällen gilt sie für alle Leistungen, meist ist sie jedoch von Leistungsart zu Leistungsart unterschiedlich. So zahlen Sie vielleicht nur 10 % für eine Standarduntersuchung, aber 50 % für eine komplexe Leistung.

Die übliche Form der Mitversicherung, die Sie auch in Ihrem Vertrag finden, ist die Aufteilung, bei der Sie einen bestimmten Anteil der Gesamtkosten einer Leistung zahlen und die Krankenkasse den Rest übernimmt. Die häufigste Aufteilung der Mitversicherung ist 80/20. Das bedeutet, dass der Versicherer 80 % der Kosten übernimmt und Sie die restlichen 20 % selbst tragen müssen.

Selbstbeteiligung und Ihr Selbstbehalt (Deductible)

Die Selbstbeteiligung wirkt sich zusammen mit Ihrem Selbstbehalt auf Ihre Endabrechnung aus. Nehmen Sie die Gesamtkosten und ziehen Sie den Selbstbehalt ab. Der Betrag, der übrig bleibt, ist der Betrag, auf den die Selbstbeteiligungsklausel Anwendung findet.

Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben eine Rechnung über 1200 $ mit einem Selbstbehalt von 200 $ und einer Selbstbeteiligungsklausel von 80/20. Der Gesamtbetrag der Leistung (1200 USD) abzüglich des Selbstbehalts (200 USD) beträgt 1000 USD. Auf der Grundlage der 80/20-Mitversicherung würden Sie 20 % (oder 200 $, also 20 % von 1 000 $) selbst tragen. Der Versicherer würde 80 % (800 $) übernehmen. Alles in allem haben Sie 400 $ gezahlt und Ihre Krankenkasse zahlt 800 $, um die Gesamtkosten von 1200 $ zu decken.

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Koordinierung von Leistungen

Von Leistungskoordinierung spricht man, wenn Ihr Arzt oder ein anderer Leistungserbringer die Kosten für eine Leistung von mehr als einer Krankenkasse übernehmen kann. Mit anderen Worten: Sie können Leistungen von mehr als einer Krankenkasse erhalten. Wenn dies der Fall ist, wird Ihr Anbieter genau prüfen, wie die Kosten von den einzelnen Krankenversicherungen gedeckt werden, und dann die Zahlung aus einer oder beiden Quellen entsprechend den Bedingungen in jedem Vertrag veranlassen.

Wenn Sie nur eine Krankenkasse haben, entfällt die Koordinierung der Leistungen, da es keine andere Krankenkasse gibt, mit der die Leistungen koordiniert werden müssen. 

So funktioniert die Koordinierung von Leistungen

Um zu erklären, wie das Verfahren funktioniert, nehmen wir an, Sie haben einen Krankenversicherungstarif, der bis zu einem Höchstbetrag von 1000 USD pro Jahr für eine bestimmte Leistung zahlt. Nehmen wir an, Sie sind auch in einem zweiten Tarif Ihres Partners versichert, der für dieselbe Leistung bis zu 500 USD pro Jahr zahlt. In diesem Fall spricht man von einem Doppelversicherungstarif. Wenn Sie die Mittel Ihres Haupttarifs ausgeschöpft haben und die Höchstgrenze pro Jahr erreicht ist, können Sie möglicherweise noch die Kosten im Rahmen des Tarifs Ihres Partners übernehmen. Der Leistungserbringer würde die Leistungen koordinieren, um sicherzustellen, dass jeder Tarif einen Teil der Kosten übernimmt.

Wenn Ihr Haupttarif eine 80/20-Selbstbeteiligungsklausel für eine bestimmte Art von Leistung vorsieht und Sie doppelt versichert sind, übernimmt er 80 % der Kosten und Sie erhalten die 20 % von Ihrem zweiten Tarif. Da Sie dank der Koordinierung der Leistungen zwischen den beiden Krankenversicherungen doppelt versichert sind, zahlen Sie am Ende nichts aus eigener Tasche.

Wenn jedoch sowohl Ihr Haupttarif als auch Ihr zweiter Tarif eine 80/20-Mithaftung vorsehen, gilt dieses Verfahren nicht. Nachdem Ihr Haupttarif die 80 % gezahlt hat, kommt der zweite Tarif nicht für den Restbetrag auf, da er ebenfalls nur 80 % gezahlt hätte.

Angenommen, Ihr Haupttarif hat eine 50/50-Mitversicherung und Ihr zweiter Tarif hat eine 80/20-Mitversicherung. In diesem Fall würde die Koordinierung der Leistungen dazu führen, dass der Haupttarif 50 % und der zweite Tarif 30 % zahlt. Der Gesamtbetrag, den Sie erhalten würden, beläuft sich immer auf 80 %, und es gibt keine Möglichkeit, Leistungen doppelt zu erhalten. 

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Zuzahlung

Die Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie bei Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen zahlen müssen. Ihre Krankenkasse legt fest, für welche Arten von Leistungen Zuzahlungen anfallen. Zuzahlungen können für den gesamten Leistungsumfang eines Krankenversicherungstarifs in gleicher Weise gelten, müssen es aber nicht. Dies ist einer der vielen Gründe, warum Sie sich mit den Einzelheiten Ihres Vertrags vertraut machen sollten. Sie sollten wissen, welche Kosten Sie in vollem Umfang übernehmen und welche Sie nur teilweise bezahlen müssen. Zuzahlungen fallen vor allem bei normalen Arztbesuchen und beim Kauf von Medikamenten an. Zuzahlungen werden oft mit Selbstbeteiligungen verwechselt, aber sie sind nicht dasselbe.

Selbstbehalt (Deductible)

Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Geldbetrag, den Sie zahlen müssen, bevor Ihre Krankenkasse einspringt und die Kosten übernimmt. Dabei handelt es sich um einen festen Betrag, den Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen.

Je höher der Selbstbehalt in Ihrem Krankenversicherungstarif ist, desto günstiger sind in der Regel Ihre Prämien. Der Grund dafür ist, dass Sie sich bei einem Krankenversicherungstarif mit hoher Selbstbeteiligung bereit erklären, einen größeren Teil der medizinischen Kosten aus eigener Tasche zu zahlen, so dass der Versicherer weniger Prämien von Ihnen verlangt.

Mit einem Krankenversicherungstarif mit hoher Selbstbeteiligung (HDHP) können Sie möglicherweise Geld bei den Prämien sparen. Wenn Sie einen HDHP haben, sollten Sie auch ein Gesundheitssparkonto in Betracht ziehen. Dabei handelt es sich um eine Art Sparkonto mit Steuervorteilen, das Ihnen helfen kann, noch mehr Geld zu sparen.

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Ihr Selbstbehalt in Aktion

Um zu erklären, wie ein Selbstbehalt funktioniert, nehmen wir an, Sie haben einen Selbstbehalt von 50 $ für den zahnärztlichen Teil Ihrer Police. Ihre Zahnarztrechnung beträgt 475 $. Wenn Sie die Rechnung bei der Versicherung einreichen, werden Ihnen nur 425 Dollar erstattet, da Sie die ersten 50 Dollar der Kosten über den Selbstbehalt selbst tragen müssen.

Die gute Nachricht ist, dass der Selbstbehalt nach ihrer Begleichung bis zum Beginn der neuen Vertragslaufzeit, die in den meisten Fällen ein ganzes Jahr beträgt, nicht mehr gilt. Wenn Sie einen Monat später zum zweiten Mal zum Zahnarzt gehen, müssen Sie den Selbstbehalt nicht noch einmal bezahlen, da Sie ihn bereits mit der ersten Rechnung für diesen Zeitraum gezahlt haben.

Der Selbstbehalt gilt nicht für alle Leistungen in gleicher Weise und kann je nach Art der Leistung im selben Tarif variieren. So kann eine Person beispielsweise einen Selbstbehalt von 10 $ für Sehhilfen, aber einen Selbstbehalt von 50 $ für Zahnbehandlungen und überhaupt keinen für Medikamente haben.

Meistens wird der Selbstbehalt als jährlicher Betrag angegeben. Das bedeutet, dass der Selbstbehalt wieder in Kraft tritt, wenn Ihr Tarif erneuert wird. Einige Leistungen, wie z. B. normale Arztbesuche, können Sie in Anspruch nehmen, ohne vorher den Selbstbehalt zu tragen. Wenn Ihr Krankenversicherungstarif sowohl Sie als auch Ihre Familie abdeckt, kann für jedes Mitglied ein eigener Selbstbehalt gelten.

Doppelter Versicherungsschutz

Von doppeltem Versicherungsschutz spricht man, wenn Sie bei zwei Krankenversicherungen versichert sind oder wenn Sie eine zusätzliche Krankenversicherung abgeschlossen haben. Dies ist häufig der Fall, wenn Sie sich über Ihren Arbeitgeber für die Krankenversicherung anmelden. Sie können viele Optionen für eine Hauptkrankenversicherung sowie zusätzliche Optionen für Zahn- und Sehhilfen anbieten.

Eine Person kann in zwei Krankenversicherungsplänen versichert sein, ist aber nur in einem von ihnen als Hauptversicherter eingetragen. Der Hauptversicherte ist der in der Police genannte Hauptversicherte. Die Krankenversicherungsgesellschaft, bei der Sie als Hauptversicherter versichert sind, wird als Erstversicherer oder Erstanbieter bezeichnet.

Die Art und Weise, wie Sie in diesen Verträgen definiert sind, ist für die Koordinierung der Leistungen von Bedeutung. Ihr primärer Leistungserbringer trägt den größten Teil der Kosten für eine Leistung und wird Ihnen zuerst in Rechnung gestellt. Wenn Sie in mehr als einem Tarif versichert sind, gelten die Regeln für die Leistungskoordinierung, um die Reihenfolge zu bestimmen, in der die einzelnen Versicherer zahlen. 

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Der Vorteil der Doppelversicherung

Wenn eine Person bei zwei Krankenversicherungen versichert ist, kann sie von den Vorteilen profitieren und viel Geld bei der Gesundheitsversorgung sparen. Denn wenn der Haupttarif nicht mehr zahlt, z. B. bei einer Selbstbeteiligungsklausel, kann der zweite Tarif einspringen und den Restbetrag übernehmen. Der Versicherte hat dann möglicherweise nichts mehr zu zahlen.

Karenzzeit

Wenn es um die Gesundheitsfürsorge geht, ist eine Nachfrist die Zeitspanne, die eine Versicherungsgesellschaft Ihnen gewährt, um Ihre Krankenversicherungsprämie nach dem Fälligkeitsdatum zu bezahlen. Wenn Sie nicht rechtzeitig zahlen und auch nach Ablauf der Nachfrist noch nicht gezahlt haben, kann Ihr Tarif gekündigt werden.

Jeder Krankenversicherungstarif ist anders, daher sollten Sie die Bedingungen in Ihrem Vertrag prüfen.

Beachten Sie, dass die Versicherungsgesellschaft die Zahlung von Ansprüchen innerhalb der Nachfrist zurückhalten kann, bis die Prämie gezahlt ist.

Karenzzeit nach dem Affordable Care Act

Nach dem Affordable Care Act (ACA) gilt für Personen, die Prämienvorschüsse erhalten und ihre monatlichen Prämienrechnungen nicht vollständig bezahlt haben, eine 90-tägige Karenzzeit. Dies gilt nur, wenn sie mindestens einen Monat ihrer Police bezahlt haben. Wenn sie innerhalb der 90-tägigen Nachfrist nicht vollständig zahlen, kann ihr Versicherungsschutz gekündigt werden.

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Lebenslänglicher Höchstbetrag

Wie der Name schon sagt, handelt es sich bei der lebenslangen Höchstgrenze um den Höchstbetrag, den die Krankenkasse während der gesamten Vertragslaufzeit zahlt. Schauen Sie sich Ihren Vertrag genau an, denn möglicherweise gibt es zwei Höchstbeträge: einen für Sie und einen für Ihre Familie, und auch diese Beträge sind nicht unbedingt identisch.

Mehrstaatige Krankenversicherung

Multistaaten-Krankenversicherung bedeutet, dass der Versicherer einen Plan in vielen Staaten betreibt. Das bedeutet jedoch nicht immer, dass Sie in allen diesen Staaten versichert sind. Auch hier sollten Sie Ihren Vertrag genau lesen, bevor Sie sich an einem anderen Ort als dem Staat, in dem Sie Ihren Wohnsitz haben (und der in Ihrem Vertrag aufgeführt ist), behandeln lassen.

Aus eigener Tasche

Aus eigener Tasche bezeichnet die Kosten, die Sie selbst bezahlen müssen, ohne Unterstützung durch Ihren Versicherer. Die Kosten aus eigener Tasche können den Betrag der Zuzahlung, der Mitversicherung, der Selbstbeteiligung oder aller drei Faktoren beschreiben, je nachdem, welche Rechnung Sie bezahlen müssen und wo Sie im Zahlungsplan des Plans stehen. Der Begriff "jährlicher Höchstbetrag" bezieht sich auf den Betrag, den Sie für das ganze Jahr allein zahlen müssen, mit Ausnahme der Prämien.

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Vorerkrankung

Eine Vorerkrankung ist eine Krankheit, die bereits vor Beginn des Versicherungsvertrags bestand. Einige Tarife decken Vorerkrankungen ab, während andere sie vollständig ausschließen können.

Krankenversicherungen, die auf dem staatlichen Marktplatz abgeschlossen werden, müssen die Behandlung von Vorerkrankungen einschließen.

Ausschlüsse für Vorerkrankungen sind bei Reisekrankenversicherungen sehr üblich oder können bei Standardtarifen gelten, wenn Sie auf Reisen sind.

Die Quintessenz

Krankenversicherungen können verwirrend sein. Sprechen Sie immer mit einem Vertreter der Versicherungsgesellschaft, um sich die Funktionsweise erklären zu lassen, bevor Sie eine Versicherung abschließen. Wenn Sie Fragen zu neuen Bedingungen oder Regeln haben oder wissen möchten, ob die Versicherung etwas abdeckt, kann er Ihnen helfen, das Problem zu lösen.

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